大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南
一、政策依據(jù)
根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系和開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的總體要求，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）文件、省人民政府《關(guān)于實(shí)施十二項(xiàng)民生工程促進(jìn)和諧安徽建設(shè)的意見》(皖政[2007]3號)、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見》(皖政[2007]85號)、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實(shí)施意見》(皖政辦[2007]10號)、《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見（試行）》（教辦[2008]6號）、《蕪湖市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（蕪政辦［2007］44號）、《關(guān)于完善市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的通知》（蕪政[2008]55號）、《關(guān)于部分調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（蕪城居醫(yī)發(fā)［2009］1號）、《關(guān)于部分調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的通知》（蕪城居醫(yī)發(fā)［2010］1號）等文件。
二、實(shí)施原則
（一）低水平，廣覆蓋；
（二）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；
（三）以收定支、收支平衡；
（四）由政府組織引導(dǎo)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助、社會捐助相結(jié)合。
三、參保范圍
參保人員主要分三類:
(一)全日制在校學(xué)生（包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中等專科學(xué)校、技校、特殊教育學(xué)校、全日制高等院校，不受戶口限制）；
(二) 18周歲以下非在校居民；
(三)其他非從業(yè)居民。包含：年滿18周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的人員；男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的老年居民。
參保人員中享受居民最低生活保障待遇人員、重癥殘疾人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、享受助學(xué)金及助學(xué)貸款的非在職在校大學(xué)生的人群屬于困難人群。其中，重癥殘疾人員范圍為：持有市殘疾人聯(lián)合會核發(fā)《中華人民共和國殘疾人證》的二級以上肢殘、二級以上聽力、語言殘、三級以上智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘的殘疾人員；經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會鑒定為完全或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員。
四、保險(xiǎn)基金
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源包括：
（一）參保居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；
（二）各級財(cái)政補(bǔ)助的資金；
（三）社會捐助的資金；
（四）從其他渠道籌集的資金；
（五）基金利息收入。
五、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年度分檔繳費(fèi)，按年度享受對應(yīng)檔次的醫(yī)療待遇。具體繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：全日制在校學(xué)生和18歲以下非在校居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元；其他非從業(yè)居民，設(shè)置每人每年50元和200元兩檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由參保人員進(jìn)行選擇。若選擇每人每年200元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)參保的，參保待遇予以提高。
對享受低保人員、重癥殘疾人或重點(diǎn)優(yōu)撫等困難人員，個(gè)人繳費(fèi)由財(cái)政按個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%比例予以補(bǔ)助。其中，困難人員中的全日制在校學(xué)生和18歲以下非在校居民，個(gè)人繳15元，財(cái)政補(bǔ)助20元；困難人群中的其他非從業(yè)居民，按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的，個(gè)人繳15元，財(cái)政補(bǔ)助15元；選擇按200元繳費(fèi)的，個(gè)人繳100元，財(cái)政補(bǔ)助100元；對于無生活來源，無勞動(dòng)能力又無法定贍養(yǎng)人的享受最低生活保障人員，個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一按200元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，由政府全額補(bǔ)助。
六、參保流程
在校學(xué)生于每年9月1日至10月31日，以學(xué)校為單位辦理參保登記造冊（含電子表格），統(tǒng)一到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，由學(xué)校代收代繳保險(xiǎn)費(fèi)。其他新參保居民以戶為單位，攜帶戶口本、居民身份證原件及復(fù)印件、一寸彩色照片1張（學(xué)齡前兒童暫不提供照片）于每年6月1日至８月20日到戶口所在地的街道（社區(qū)）辦理參保登記；續(xù)保人員攜帶居民醫(yī)保證、IC卡和身份證到戶籍所在的街道（社區(qū)）進(jìn)行續(xù)保確認(rèn)；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由街道（社區(qū)）代收代繳。參保人員屬困難人群的還需提供相關(guān)證件、復(fù)印件。
七、新生兒參保登記
新生兒應(yīng)在出生之日起的2個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)，參保后從出生之日開始享受待遇，至參保所在結(jié)算年度截止之日結(jié)束。若在下一參保年度登記期間（每年6至8月）參保，則需補(bǔ)足上年度參保費(fèi)用方可享受上述待遇?！ ?/span>
八、結(jié)算年度（待遇期限）
結(jié)算年度（正常參保人員待遇享受期限）為每年的9月1日至次年的12月31日。
九、醫(yī)療待遇
居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不建個(gè)人賬戶，醫(yī)療基金主要保障住院和門診慢性病的醫(yī)療費(fèi)用。藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄執(zhí)行。同時(shí)參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，醫(yī)療待遇不能重復(fù)享受。
（一）住院
按“分檔次繳費(fèi)，多層次享受”辦法確定相應(yīng)住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其中，
（1）個(gè)人按50元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)人員，住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例為：
（2）全日制在校學(xué)生、18歲以下非在校居民和個(gè)人按200元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，住院起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例為：
（3）個(gè)人按200元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)并連續(xù)繳費(fèi)滿2年及以上的人員，住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇增加5個(gè)百分點(diǎn)，具體為：
在一個(gè)參保結(jié)算年度內(nèi)，參保居民住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，首次住院，在三級、二級和一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、300元、100元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為250元、150元、100元；第三次及以上住院的，不分醫(yī)院等級，住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。起付標(biāo)準(zhǔn)由個(gè)人用現(xiàn)金支付。
（二）門診慢性病
慢性病病種為：⑴高血壓（Ⅱ期）、⑵心臟病并發(fā)心功能不全、⑶腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、⑷類風(fēng)濕疾病（含類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎）⑸慢性活動(dòng)性肝炎、⑹慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、⑺肺結(jié)核、⑻癲癇、⑼肝豆?fàn)詈俗冃?、⑽失代償期肝硬化、⑾飲食控制無效糖尿病、⑿慢性腎炎、⒀帕金森氏病、⒁系統(tǒng)性紅斑狼瘡、⒂椎間盤突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病、⒄惡性腫瘤放化療、⒅慢性腎功能不全透析治療、⒆再生障礙性貧血、⒇白血病、(21)血友病、(22)精神分裂癥、(23)器官移植抗排治療。
上述病種， （1）-（16）不設(shè)起付線，按40%的比例進(jìn)行報(bào)銷，全年累計(jì)報(bào)銷限額不超過2000元?；级喾N慢性病的，每增加1個(gè)病種，基金支付限額增加200元，最多不超過3000元。 （17）-（23）病種的大額門診治療費(fèi)用比照同級醫(yī)院住院報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。上述門診慢性門診慢性病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）意外傷害
全日制在校學(xué)生（不含大學(xué)生）在校期間因意外傷害發(fā)生的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷60%，報(bào)銷最高不超過1000元。全日制在校學(xué)生和18歲以下非在校居民于校外期間發(fā)生無責(zé)任人意外傷害的門、急診醫(yī)療費(fèi)用，按上述規(guī)定報(bào)銷，需相關(guān)部門（學(xué)?；蚓游瘯┏鼍咭馔鈧ψC明。
（四）住院保底補(bǔ)償
參保人員住院治療且醫(yī)藥費(fèi)用超過起付線的病例，凡實(shí)際報(bào)銷所得金額與醫(yī)療總費(fèi)用之比低于35%（實(shí)際報(bào)銷比）的，按醫(yī)療總費(fèi)用的35%比例實(shí)行保底補(bǔ)償。其中，全日制在校學(xué)生、18歲以下非在校居民和按200元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的參保人員，保底補(bǔ)償?shù)谋壤岣?個(gè)百分點(diǎn)為40%。
（五）撫恤補(bǔ)助
對中小學(xué)生，在參保享受待遇期間死亡，同時(shí)參保當(dāng)年又未發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的，由統(tǒng)籌基金給予其直系親屬一次性補(bǔ)助5000元；發(fā)生醫(yī)療費(fèi)后報(bào)銷所得低于5000元，補(bǔ)足至5000元；報(bào)銷所得已超過5000元的，不再補(bǔ)助。對18歲以下非在校居民，在參保享受待遇期間死亡，且符合城鎮(zhèn)居民參保條件的其他家庭成員均已參保的，也享受上述撫恤補(bǔ)助。上述參保人員死亡沒有直系親屬的撫恤補(bǔ)助不予支付。
（六）分娩補(bǔ)貼
住院分娩實(shí)行定額補(bǔ)貼。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院正常分娩的補(bǔ)貼800元，手術(shù)產(chǎn)補(bǔ)貼1000元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療的費(fèi)用，在扣除生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼后，剩余醫(yī)療費(fèi)按住院補(bǔ)償規(guī)定處理。參保城鎮(zhèn)非從業(yè)婦女因長期駐外、探親或外出等原因在市統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)院生育的，與在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院生育享受同等的生育保險(xiǎn)待遇。但應(yīng)在生育前到所屬區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外生育手續(xù)。未辦理的，生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼按《蕪湖市市區(qū)城鎮(zhèn)非從業(yè)婦女生育保險(xiǎn)暫行辦法》第七條規(guī)定定額標(biāo)準(zhǔn)的80%比例核報(bào)。已按城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇的，不再享受本辦法規(guī)定的生育保險(xiǎn)待遇。
十、住院（含門慢）最高支付限額
一個(gè)參保結(jié)算年度，個(gè)人按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)人員的累計(jì)報(bào)銷最高限額為8萬元（報(bào)銷所得）；其他人員為10萬元（報(bào)銷所得）。