大學(xué)生醫(yī)療保險報銷指南
一、政策依據(jù)
根據(jù)黨中央、國務(wù)院關(guān)于建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系和開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的總體要求，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）文件、省人民政府《關(guān)于實施十二項民生工程促進和諧安徽建設(shè)的意見》(皖政[2007]3號)、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的意見》(皖政[2007]85號)、《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度實施意見》(皖政辦[2007]10號)、《安徽省高等學(xué)校在校大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見（試行）》（教辦[2008]6號）、《蕪湖市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（蕪政辦［2007］44號）、《關(guān)于完善市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（蕪政[2008]55號）、《關(guān)于部分調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（蕪城居醫(yī)發(fā)［2009］1號）、《關(guān)于部分調(diào)整市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的通知》（蕪城居醫(yī)發(fā)［2010］1號）等文件。
二、實施原則
（一）低水平，廣覆蓋；
（二）權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)；
（三）以收定支、收支平衡；
（四）由政府組織引導(dǎo)，實行個人繳費與政府補助、社會捐助相結(jié)合。
三、參保范圍
參保人員主要分三類:
(一)全日制在校學(xué)生（包括幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中等?？茖W(xué)校、技校、特殊教育學(xué)校、全日制高等院校，不受戶口限制）；
(二) 18周歲以下非在校居民；
(三)其他非從業(yè)居民。包含：年滿18周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無穩(wěn)定收入的人員；男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的老年居民。
參保人員中享受居民最低生活保障待遇人員、重癥殘疾人員、重點優(yōu)撫對象、享受助學(xué)金及助學(xué)貸款的非在職在校大學(xué)生的人群屬于困難人群。其中，重癥殘疾人員范圍為：持有市殘疾人聯(lián)合會核發(fā)《中華人民共和國殘疾人證》的二級以上肢殘、二級以上聽力、語言殘、三級以上智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘的殘疾人員；經(jīng)市勞動能力鑒定委員會鑒定為完全或大部分喪失勞動能力的殘疾人員。
四、保險基金
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金來源包括：
（一）參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；
（二）各級財政補助的資金；
（三）社會捐助的資金；
（四）從其他渠道籌集的資金；
（五）基金利息收入。
五、個人繳費標準
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行按年度分檔繳費，按年度享受對應(yīng)檔次的醫(yī)療待遇。具體繳費標準：全日制在校學(xué)生和18歲以下非在校居民繳費標準為每人每年50元；其他非從業(yè)居民，設(shè)置每人每年50元和200元兩檔繳費標準，由參保人員進行選擇。若選擇每人每年200元標準繳費參保的，參保待遇予以提高。
對享受低保人員、重癥殘疾人或重點優(yōu)撫等困難人員，個人繳費由財政按個人繳費標準的50%比例予以補助。其中，困難人員中的全日制在校學(xué)生和18歲以下非在校居民，個人繳15元，財政補助20元；困難人群中的其他非從業(yè)居民，按30元標準繳費的，個人繳15元，財政補助15元；選擇按200元繳費的，個人繳100元，財政補助100元；對于無生活來源，無勞動能力又無法定贍養(yǎng)人的享受最低生活保障人員，個人繳費統(tǒng)一按200元標準執(zhí)行，由政府全額補助。
六、參保流程
在校學(xué)生于每年9月1日至10月31日，以學(xué)校為單位辦理參保登記造冊（含電子表格），統(tǒng)一到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，由學(xué)校代收代繳保險費。其他新參保居民以戶為單位，攜帶戶口本、居民身份證原件及復(fù)印件、一寸彩色照片1張（學(xué)齡前兒童暫不提供照片）于每年6月1日至８月20日到戶口所在地的街道（社區(qū)）辦理參保登記；續(xù)保人員攜帶居民醫(yī)保證、IC卡和身份證到戶籍所在的街道（社區(qū)）進行續(xù)保確認；醫(yī)療保險費由街道（社區(qū)）代收代繳。參保人員屬困難人群的還需提供相關(guān)證件、復(fù)印件。
七、新生兒參保登記
新生兒應(yīng)在出生之日起的2個月內(nèi)參保繳費，參保后從出生之日開始享受待遇，至參保所在結(jié)算年度截止之日結(jié)束。若在下一參保年度登記期間（每年6至8月）參保，則需補足上年度參保費用方可享受上述待遇。
八、結(jié)算年度（待遇期限）
結(jié)算年度（正常參保人員待遇享受期限）為每年的9月1日至次年的12月31日。
九、醫(yī)療待遇
居民基本醫(yī)療保險不建個人賬戶，醫(yī)療基金主要保障住院和門診慢性病的醫(yī)療費用。藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄執(zhí)行。同時參加居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險的人員，醫(yī)療待遇不能重復(fù)享受。
（一）住院
按“分檔次繳費，多層次享受”辦法確定相應(yīng)住院醫(yī)療保險待遇。其中，
（1）個人按50元標準繳費人員，住院起付標準及報銷比例為：
（2）全日制在校學(xué)生、18歲以下非在校居民和個人按200元標準繳費的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，住院起付標準及報銷比例為：
（3）個人按200元標準繳費并連續(xù)繳費滿2年及以上的人員，住院醫(yī)療保險待遇增加5個百分點，具體為：
在一個參保結(jié)算年度內(nèi)，參保居民住院所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，首次住院，在三級、二級和一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)的起付標準分別為500元、300元、100元；第二次住院起付標準分別為250元、150元、100元；第三次及以上住院的，不分醫(yī)院等級，住院起付標準均為100元。起付標準由個人用現(xiàn)金支付。
（二）門診慢性病
慢性病病種為：⑴高血壓（Ⅱ期）、⑵心臟病并發(fā)心功能不全、⑶腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、⑷類風(fēng)濕疾?。ê愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎）⑸慢性活動性肝炎、⑹慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、⑺肺結(jié)核、⑻癲癇、⑼肝豆狀核變性、⑽失代償期肝硬化、⑾飲食控制無效糖尿病、⑿慢性腎炎、⒀帕金森氏病、⒁系統(tǒng)性紅斑狼瘡、⒂椎間盤突出、⒃慢性盆腔炎及附件炎慢性病、⒄惡性腫瘤放化療、⒅慢性腎功能不全透析治療、⒆再生障礙性貧血、⒇白血病、(21)血友病、(22)精神分裂癥、(23)器官移植抗排治療。
上述病種， （1）-（16）不設(shè)起付線，按40%的比例進行報銷，全年累計報銷限額不超過2000元?；级喾N慢性病的，每增加1個病種，基金支付限額增加200元，最多不超過3000元。 （17）-（23）病種的大額門診治療費用比照同級醫(yī)院住院報銷規(guī)定執(zhí)行。上述門診慢性門診慢性病的準入標準和管理辦法按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（三）意外傷害
全日制在校學(xué)生（不含大學(xué)生）在校期間因意外傷害發(fā)生的門、急診醫(yī)療費用，不設(shè)起付標準，由統(tǒng)籌基金報銷60%，報銷最高不超過1000元。全日制在校學(xué)生和18歲以下非在校居民于校外期間發(fā)生無責(zé)任人意外傷害的門、急診醫(yī)療費用，按上述規(guī)定報銷，需相關(guān)部門（學(xué)?；蚓游瘯┏鼍咭馔鈧ψC明。
（四）住院保底補償
參保人員住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，凡實際報銷所得金額與醫(yī)療總費用之比低于35%（實際報銷比）的，按醫(yī)療總費用的35%比例實行保底補償。其中，全日制在校學(xué)生、18歲以下非在校居民和按200元標準繳費的參保人員，保底補償?shù)谋壤岣?個百分點為40%。
（五）撫恤補助
對中小學(xué)生，在參保享受待遇期間死亡，同時參保當(dāng)年又未發(fā)生醫(yī)療費的，由統(tǒng)籌基金給予其直系親屬一次性補助5000元；發(fā)生醫(yī)療費后報銷所得低于5000元，補足至5000元；報銷所得已超過5000元的，不再補助。對18歲以下非在校居民，在參保享受待遇期間死亡，且符合城鎮(zhèn)居民參保條件的其他家庭成員均已參保的，也享受上述撫恤補助。上述參保人員死亡沒有直系親屬的撫恤補助不予支付。
（六）分娩補貼
住院分娩實行定額補貼。在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保定點醫(yī)院正常分娩的補貼800元，手術(shù)產(chǎn)補貼1000元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療的費用，在扣除生育醫(yī)療費補貼后，剩余醫(yī)療費按住院補償規(guī)定處理。參保城鎮(zhèn)非從業(yè)婦女因長期駐外、探親或外出等原因在市統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)院生育的，與在市內(nèi)定點醫(yī)院生育享受同等的生育保險待遇。但應(yīng)在生育前到所屬區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外生育手續(xù)。未辦理的，生育醫(yī)療費補貼按《蕪湖市市區(qū)城鎮(zhèn)非從業(yè)婦女生育保險暫行辦法》第七條規(guī)定定額標準的80%比例核報。已按城鎮(zhèn)職工生育保險規(guī)定享受生育保險待遇的，不再享受本辦法規(guī)定的生育保險待遇。
十、住院（含門慢）最高支付限額
一個參保結(jié)算年度，個人按30元標準繳費人員的累計報銷最高限額為8萬元（報銷所得）；其他人員為10萬元（報銷所得）。